Tổn thương hạch vùng

Các vị trí hạch thường bị tổn thương trong ung thư vú là hạch nách, hạch vú trong và hạch thượng đòn, hiểu biết về điều này là quan trọng trong việc phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân ung thư vú.

Tổn thương hạch nách

Hạch vùng nách là vị trí chính để dẫn lưu dịch bạch huyết của vú Khoảng 50% bệnh nhân ung thư vú có biểu hiện trên lâm sàng có tổn thương hạch nách về mô học. Khả năng tổn thương hạch nách liên quan trực tiếp đến kích thước u nguyên phát. Nhận xét này được thể hiện trong kết quả nghiên cứu của Nemoto và cộng sự đã ghi nhận chi tiết hơn trong báo cáo của chương trình giám sát dịch tễ học của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ, nơi đã xem xét mối quan hệ giữa kích thước u, tổn thương hạch nách và sống năm năm tương đối trên 24.740 bệnh nhân bị ung thư vú. Dữ liệu này được thu nhận từ 9 trung tâm ghi nhận u dựa trên quần thể. Các bệnh nhân này được chẩn đoán từ năm 1977 đến 1982, được ghi nhận kích thước u trong khi mổ hoặc trong báo cáo giải phẫu bệnh và có ít nhất 8 hạch nách được xét nghiệm. Các bệnh nhân có di cạn xa tại thời điểm chẩn đoán, ung thư tại chỗ hoặc có ung thư trước đó được loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu. U càng có kích thước lớn thì nguy cơ tổn thương hạch nách càng cao, các bệnh nhân bị ung thư vú vi xâm nhập là nhóm duy nhất có nguy cơ di căn hạch ổn định dưới 5% qua các báo cáo. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng hạch nách thường bị tổn thương hơn khi u nằm ở phần bên của vú so với khi u nằm ở phần trung tâm.

Theo điều tra quốc gia của Hội ung thư Hoà Kỳ (ACS) năm 1978,43% các bệnh nhân có u nằm ở nửa bên có tổn thương hạch nách so với 35% của các bệnh nhân có u nằm ở giữa vú. Haagensen có kết quả tương tự về tần xuất di căn hạch nách sau khi nghiên cứu 9 1 7 bệnh nhân được điều điều trị cắt vú triệt để . Trong nghiên cứu này, tỷ lệ hạch dương tính là 47% đối với các trường hợp có u nằm ở 1/4 trên ngoài, 38% đối với u ở 1/4 dưới ngoài, 30% với u ở 1/4 trong trên và 23% với các u ở 1/4 dưới trong. Nghiên cứu của Fisher và cộng sự cũng có kết quả tương tự. 

Trong nghiên cứu của ACS xem xét về mối quan hệ giữa kích thước và vị trí u, trong mỗi nhóm kích thước u, các bệnh nhân có u ở trung tâm dường như có ít hạch nách dương tính hơn so với các bệnh nhân có u ở bên. Khả năng hạch nách bị tổn thương tăng lên khi u nằm ở bên so với khi u nằm ở trung tâm có lẽ liên quan đến sự hấp thu của dịch bạch huyết của các u trung tâm thường đổ về các hạch vú trong. Kết quả là tổn thương hạch vùng (hoặc hạch nách, hoặc hạch vú trong) của các u ở bên hoặc trung tâm là giống nhau.

Tỷ lệ tổn thương hạch nách về mô học phụ thuộc ở mức độ nhất định vào kĩ thuật vét hạch và sự cẩn thận khi xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm. Phẫu thuật cắt vú triệt căn cho phép cắt bỏ triệt căn nhất các thành phần trong nách và vì vậy, số lượng hạch nách thu được cũng là lớn nhất. Các phương pháp phẫu thuật hạn chế hơn như phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên sẽ cắt ít các thành phần trong nách hơn và số hạch thu được cũng ít hơn.

Phát hiện tổn thương hạch nách bằng lâm sàng có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao. Khi hạch nách có thể sờ thấy và nghi ngờ ung thư thì di căn về mô học là 70% các trường hợp. Ngược lại, khi hạch nách không sờ thấy thì tổn thương về mô học là 30%. Số liệu này cho thấy nhược điểm của lâm sàng khi dự đoán tổn thương về mô học.

Tổn thương di căn hạch nách có quan hệ chặt chẽ với tiên lượng. Kết quả sống thêm 10 năm ở bảy nghiên cứu trên các bệnh nhân được điều trị cắt vú triệt căn cho thấy các bệnh nhân có hạch nách âm tính có tỷ lệ sống thêm cao hơn rõ rệt so với các bệnh nhân có tổn thương hạch nách trên mô học. Các bệnh nhân có 1-3 hạch nách di căn cũng tiến triển tất hơn các bệnh nhân có 4 hoặc hơn bốn hạch bị tổn thương.

Ngày nay, có nhiều nơi chia bệnh nhân thành các nhóm có từ 1-3 hạch, 4-9 hạch và lớn hơn hoặc bằng 10 hạch có di căn. Nách thường được chia làm 3 tầng: tầng 1 (tầng gần vú nhất) bao gồm các mô ở trong và bên của bờ dưới cân cơ ngực bé. Tầng 2 (tầng giữa) gồm các mô ở ngay dưới cân cơ ngực bé và tầng thứ 3 (ở xa nhất) gồm các mô ở trên và ở giữa cân cơ ngực bé. Các nghiên cứu đã chứng minh là tiên lượng có liên quan tới các tầng nách bị tổn thương. Tổn thương hạch nách ở tầng xa nhất có tiên lượng xấu hơn tổn thương hạch nách ở tầng 1 .

Các hạch nách cũng được chia nhỏ thành các nhóm là hạch vú ngoài, hạch trung tâm, hạch xương bả vai, hạch tĩnh mạch nách, hạch dưới đòn hay hạch đỉnh và hạch giữa cân ngực (hạch Rotter). Haagensen đã ghi nhận các vị trí di căn ở nách theo phân loại này

và thấy rằng vị trí tổn thương phổ biến nhất là nhóm hạch trung tâm. Khi chỉ một hạch bị tổn thương thì trong hầu hết các trường hợp là thuộc nhóm trung tâm. Vị trí thường gặp thứ hai là nhóm hạch tĩnh mạch nách, sau đó là nhóm hạch xương bả vai, giữa cân ngực và nhóm dưới đòn.

Câu hỏi liệu kích thước u nguyên phát và số lượng hạch nách di căn có phải là yếu tố dự đoán, tiên lượng độc lập hay không đã được một số nghiên cứu ở các viện đề cập và được ghi nhận kỹ càng trong dữ liệu. Các kết quả này chỉ ra rằng hai yếu tố này có giá trị tiên lượng độc lập. Sống thêm giảm đi khi kích thước u tăng. Các bệnh nhân có nhiều hạch bị tổn thương có tiên lượng xấu hơn bất kể kích thước u nguyên phát. Thậm chí các bệnh nhân có ít hạch bị tổn thương cũng có nguy cơ cao hơn những bệnh nhân không bị tổn thương hạch vùng.

Adair và một số tác giả khác đã thông báo rằng với những bệnh nhân có hạch nách âm tính, tỷ lệ sống thêm 30 năm là 61% khi u nguyên phát nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm; 46% khi u từ 2-5 cái và 32% với các u lớn hơn 5 cm. Với những bệnh nhân có tổn thương hạch nách ở tầng 1, tỷ lệ sống thêm 30 năm là 40% khi u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm, 31% khi u từ 2-5 cái và 14% khi u lớn hơn 5 cm. Kết quả nghiên cứu của trường đại học Chicago cho thấy rằng thậm chí trong cùng nhóm hạch, kích thước u vẫn là yếu tố quyết định quan trọng của di căn xa. Các kết quả nghiên cứu của viện Gustave- Roussy cũng cho các kết luận tương tự. Nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu này là 2408 bệnh nhân được điều trị ở viện Gustave- Roussy sử dụng phẫu thuật vú triệt căn nguyên bản hoặc cải biên từ năm 1954-1979. Mỗi bệnh nhân được đánh giá một cách hệ thống kích thước u nguyên phát và số lượng hạch nách di căn. Các tác giả sử dụng phân tích xác suất để ước lượng sự phân bố về kích thước u ở thời điểm tổn thương hạch nách và di căn xa. Họ thấy rằng kích thước u tăng có quan hệ tới tăng khả năng di căn cũng như số lượng hạch bị tổn thương. Trong số tất cả các phân nhóm bệnh nhân, người ta thấy có mối quan hệ chặt chẽ giữa xu hướng tổn thương hạch nách với di căn xa (điều này chỉ ra rằng cả 2 yếu tố này phản ánh mức độ ác tính của u). Với bất kỳ một nhóm bệnh nhân nào, tiên lượng sẽ được đánh giá tốt hơn khi sử dụng cả hai chỉ số là kích thước u và mức độ tổn thương hạch nách so với việc chỉ sử dụng một thông số.