Khám lâm sàng tuyến vú

Để khám vú, việc đầu tiên phải tìm hiểu cẩn thận về bệnh sử.

Ngoài các triệu chứng hiện tại, cần biết các thông tin cơ bản về

tình trạng kinh nguyệt và các yếu tố nguy cơ ung thư vú của người

bệnh. Các thông tin cơ bản về tiền sử liên quan đến vú được liệt kê

- Tiền sử gia đình về bệnh ung thư vú: mối liên hệ với người bệnh,

tuổi mắc bệnh, có mắc ung thư vú hai bên hay không?

Đối với phụ nữ chưa mãn kinh cần hỏi thêm một số thông tin:

+ Thời gian có kinh nguyệt gần thời điểm khám nhất.

+ Khoảng thời gian của chu kỳ kinh nguyệt.

+ Chu kỳ kinh nguyệt có đều hay không đều.

+ Bệnh nhân có sử dụng thuốc tránh thai đường uống hay không?

Đối với phụ nữ đã mãn kinh cần hỏi thêm:

+ Tiền sử dùng thuốc hormon thay thế.

Đối với các bệnh nhân tiền mãn kinh, các thông tin như kỳ kinh

cuối cùng khi nào, các chu kỳ kinh có đều không là các thông tin

có ích khi xem xét và đánh giá các u cục, nang và các triệu chứng

đau ở vú. Với các bệnh nhân sau mãn kinh, thầy thuốc cần hỏi các

phương pháp điều trị hormon thay thế mà họ đang dùng, nên biết

rằng có nhiều tổn thương vú lành tính rất hiếm gặp ở các phụ nữ

mãn kinh nếu không có sử dụng hormon thay thế. Sau đó sẽ tìm

dấu hiệu chủ yếu khiến người bệnh đến gặp thày thuốc và đây

cũng là dấu hiệu chủ yếu nhất của ung thư vú. Khi nghiên cứu

trên 2198 trường hợp ung thư vú, Haagensen thấy 65% các trường

hợp được phát hiện có khối u ở vú trước khi sử dụng phương pháp

chụp vú hàng loạt. Đau vú, thay đổi kích thước và hình dạng vú,

chảy dịch núm vú và các thay đổi màu sắc da là các triệu chứng

không thường gặp của ung thư biểu mô tuyến vú. Nói chung,

khoảng thời gian có các triệu chứng, sự tồn tại dai dẳng của nó và

sự thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt là các thông tin có giá trị cần

Để khám vú người bệnh phải cởi bỏ toàn bộ nửa trên cơ thể,

người thày thuốc nên có thái độ nhã nhặn, người bệnh cũng có thể

khoác một áo ngoài thích hợp để có thể cảm thấy thoải mái hơn.

Nhìn là phần rất quan trọng trong khám vú, các bất thường tối

thiểu chỉ được đánh giá chính xác khi so sánh hai vú với nhau.

Khám vú nên thực hiện ở cả hai tư thế ngồi và nằm ngửa, trong

suốt quá trình khám nên luôn luôn nhẹ nhàng. Các bước khám vú

được minh họa ở hình 2.4; 2.5; 2.6.

Trước hết nên quan sát vú khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, hai tay

buông xuôi (hình 2.2). Nên so sánh về kích thước và hình dạng vú.

Nếu có sự khác biệt về kích thước thì nên tìm hiểu các yếu tố liên

quan có tính mạn tính. Nhiều phụ nữ có kích thước vú không đều

và sự khác biệt nhỏ về kích thước thường không phải là dấu hiệu

của sự ác tính. Tuy nhiên, sự khác biệt về kích thước mới xuất

hiện hoặc do sự tiến triển tự nhiên có thể do các u lành tính hoặc

ác tính và cần các đánh giá kỹ hơn.

Những thay đổi về hình dạng vú khi không có phẫu thuật vú

trước đó là vấn đề đáng quan tâm. Các khối u nằm ở bề mặt có thể

gây ra các khối lồi ở rìa vú hoặc co kéo da phía trên. Sự co kéo da

phía trên khối u có thể do sự xâm nhập trực tiếp của khối u hoặc

do xơ hoá. Các khối u ở sâu gây tổn thương các vách xơ (dây chằng

Cooper) cũng có thể gây co kéo. Bản thân sự co kéo không có ý

nghĩa tiên lượng trừ khi sự co kéo đó là do sự lan rộng của khối u

vào mô da phía trên. Mặc dù co kéo thường là dấu hiệu của sự ác

tính nhưng mộ t số tổn thương lành tính ở vú như hoại tử mỡ hoặc

các u tế bào hạt cũng có thể gây ra các hiện tượng này. Các

nguyên nhân lành tính khác gây ra co kéo da gồm các phẫu thuật

ở vú và viêm tĩnh mạch huyết khối các tĩnh mạch thượng vị ngực

Nên quan sát kỹ da và núm vú, nếu có phù ở da vú (màu da cam)

thì nó thường xuất hiện nhanh và lan rộng. Phù tại chỗ thường

gặp chủ yếu ở nửa dưới, vùng quanh quầng vú và phát hiện dễ

dàng hơn khi cánh tay giơ cao. Phù ở vú thường xuất hiện khi các

mạch bạch huyết chân bì bị tắc do các tế bào u hoặc do hạch nách

bị di căn lan rộng, các bệnh nguyên phát của hạch nách, hoặc do

cắt bỏ hạch nách. Các mức độ phù vú khác nhau cũng thường gặp

sau xạ trị vào nách và không nên xem đây là triệu chứng bất

thường. Đỏ da là dấu hiệu khác của bệnh nên lưu ý khi quan sát.

vú, nó có thể do viêm mô tế bào (cellulitis) hoặc ápxe vú. Việc chẩn

đoán ung thư vú thể viêm cũng cần phải đặt ra. Đỏ da trong ung

do nhiễm khuẩn là vú không đau và không nóng. Một tỷ lệ nhỏ các

hiện tượng này mất đi khi nằm. Đây là hiện tượng bình thường và

Khám núm vú bao gồm quan sát sự đồng tâm, sự co kéo và các '

mới thôi cho con bú. Loét hoặc các eczema của núm vú có thể là ~

các dấu hiệu đầu tiên của bệnh Paget. Các bất thường ở núm vú

lúc đầu có thể hạn chế nhưng nếu không được điều trị nó sẽ tiến

triển gây tổn thương toàn bộ núm vú. Sau khi quan sát ở tư thế

tay buông xuôi nên yêu cầu người bệnh giơ tay lên để có thể quan

sát nửa dưới của vú. Sau đó, để người bệnh chống tay vào hông, tư

thế tay buông xuôi khó phát hiện ra.

Bước tiếp theo là sờ hạch vùng. Khám hạch nách và hạch thượng

đòn tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế thẳng. Hạch bên phải được

gấp và được kê lên, điều này giúp cơ ngực được thả lỏng và tay '

thày thuốc có thể dễ dàng đi vào nách. Nách bên trái được khám '

tương tự. Khi sờ thấy hạch nách nên ghi nhận các đặc điểm về

kích thước, số lượng hạch, hạch cứng hay mềm, đau hay không

đau, hạch đơn độc hay có nhiều cái, dính nhau hay không, hạch có

dính vào tổ chức ở hố nách? hạch di động hay cố định? Dựa trên

các thông tin này, thầy thuốc có thể đánh giá các hạch đó có nghi

ngờ bị tổn thương về mặt lâm sàng hay không. Nhiều phụ nữ có

thể sờ thấy hạch nách khi bị xước măng rô (hangnail), các vết trẩy

da nhỏ hoặc viêm nang lông vùng nách. Nếu các hạch nhỏ (nhỏ

hơn hoặc bằngicm), mềm, di động (đặc biệt khi có ở cả hai bên) thì

hiếm khi có khả năng ác tính. Trái lại, hạch thượng đòn to có thể

sờ thấy được là điều không bình thường và nên có các đánh giá

Sau khi hoàn thành việc khám hạch chuyển sang phần khám vú.

Bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng, khám ở tư thế này giúp phát hiện

các tổn thương mà khi khám ở vị trí nằm có thể không rõ (các tổn

thương ở phần đuôi của vú). Khi khám vú, một tay đỡ nhẹ nhàng ở

dưới, dùng bốn ngón tay của tay kia để khám. Nếu dùng hai ngón

tay để bóp tuyến vú sẽ có cảm giác có khối u trong vú và đây là lỗi

thường gặp của các thày thuốc không có kinh nghiệm và của các

phụ nữ cố tự khám lấy sai quy cách.

Sau khi khám ở tư thế thẳng đứng bệnh nhân sẽ được khám ở tư

thế nằm, tay bên khám nâng quá đầu. ở các bệnh nhân có vú rất

lớn có thể phải kê một cái gối nhỏ hoặc một cái khăn gấp bên dưới

vai của vú cần khám để nâng tuyến vú lên. Khám vú có thể theo

hình đồng tâm hoặc toả theo hình nan hoa, phải đảm bảo khám

toàn bộ vú. Tay di chuyển lên trên đến xương đòn, xuống dưới đến

khe liên sườn thấp, vào giữa đến sát xương ức và sang bên đến

đường nách giữa. Khi khám vú, một tay cố định, tay kia dùng để

khám, áp lực của bàn tay rất thay đổi nhưng không nên quá mạnh

Một trong những điều khó khăn nhất khi khám vú là các cấu

trúc cục không đều của mô vú lành ở các phụ nữ tiền mãn kinh.

Vú thường tạo thành các cục ở 1/ 4 trên ngoài - nơi mà mô tuyến

vú là nhiều nhất, ở vùng lồi lên dưới vú và ở vùng dưới quầng vú.

Các đặc điểm để phân biệt một khối u nổi bật trong vú bao gồm:

không có các bất thường có đặc điểm tương tự, mật độ u khác với

mô vú bao quanh và có ba chiều. Nhiều u nói chung không phải là

hình ảnh bệi'-h học. So sánh hai vú có giá trị trong việc xác định

liệu vùng nghi ngờ có cần phải xem xét kỹ hơn hay không. Nếu

bệnh nhân thấy có khối u mà thày thuốc không thấy thì nên yêu

cẩu người bệnh chỉ cho vùng mà họ nghi ngờ. Vị trí bất thường

cảm nhận được và các đặc điểm của mô vú ở vùng đó nên ghi vào

bệnh án hoặc y bạ của người bệnh. Nếu vẫn không chắc chắn về ý

nghĩa của các cục trong vú ở các phụ nữ tiền mãn kinh thì việc

khám lại ở thời điểm khác trong chu kỳ kinh nguyệt có thể sẽ giúp

làm rõ vấn đề. Nếu một khối u rõ rệt được phát hiện thì nên xác

định kích thước, vị trí, khả năng di động, các đặc điểm khác của